Tribune: "Pour des territoires de santé globale"

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Yann SYZ, maire adjoint de Lorient, délégué à la santé, et membre de l'AEPB, donne son point de vue sur la future loi de Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, "centrée" sur la création des Agences Régionales de Santé (ARS).

"Le regroupement des acteurs de pilotage de la santé permettra de coordonner les structures. Mais le risque est de créer des cartes sanitaires qui fragilisent des territoires et leurs habitants. Pourtant, le déséquilibre budgétaire n'est pas lié d'abord à la structure des soins. Nous finançons l'essentiel de l'assurance maladie par les revenus du travail moins dynamiques que les revenus d'un capital qui ne contribue que marginalement. Entre revenus boursiers et exonérations patronales, 10 milliards sont perdus. Faute de repenser le financement, la droite creuse le déficit et accroît le recul du service public d'hospitalisation.

La recherche d'efficience est louable, mais la démarche de Mme Bachelot, conservatrice pour le financement, risque de passer à coté de deux enjeux majeurs que sont les inégalités de santé et une démarche de santé globale.

Les statistiques montrent que les inégalités sociales de santé caractérisent la France ; inégalités  liées à des facteurs économiques voire culturels, renforcées par des inégalités territoriales de santé entre régions ou entre quartiers.

Les sources de cette double inégalité sont extérieures au soin. Les déterminants socio-économiques, culturels ou environnementaux qui les expliquent pourront-ils être réellement pris en compte par les ARS? Ils ne le seront que si la réduction des inégalités n'est pas l'objet d'un plan d'action parmi d'autres mais irrigue l'ensemble des plans thématiques.

Il faut que ces agences incluent des acteurs soucieux de l'équité face au système de santé. Les professionnels de prévention de proximité (pmi, medecine scolaire, médecine du travail...) sont acteurs d'une politique de santé et doivent donc être partenaires des agences. Les élus locaux doivent être associés. Faute de quoi les ARS ne serviront qu'à construire des politiques « hors sol » sous le patronage de super préfets. Le projet de loi réduit les élus du suffrage universel à des figurants dans la gestion hospitalière. Gestionnaires d'outils sanitaires (parfois) ou de péréquation d'accès aux soins, ils sont les mieux placés pour arbitrer les questions d'équité entre les territoires, et ils sont les décideurs de politiques non sanitaires qui ont des impacts forts en santé.

L'autre enjeu absent de la loi : une vision globale de la santé.  Etre en bonne santé ne tient pas d'abord à l'offre de soin mais résulte d'une multiplicité de déterminants: alimentation de qualité et variée, qualité de l'environnement (air, eau...), estime de soi et insertion sociale, activité physique... La santé est liée à la qualité de vie collective et à la capacité de faire des choix individuels.

Nombre de maladies liées à des pratiques, des conditions de travail ou des facteurs environnementaux pourraient être évitées en inversant la logique : 3% de la dépense publique de santé est consacrée à la prévention, 97% au soin. Mieux équilibrer ces chiffres c'est agir sur les causes des maladies, et inclure une vraie dimension prévention et promotion de la santé dans l'action publique. La loi Bachelot mentionne seulement une prohibition de vente d'alcool renforcée. Un plan d'équilibre de l'assurance maladie et des hopitaux doit se concentrer sur une meilleure  prise en charge du patient et agir pour réduire le nombre de malades potentiels. Cela suppose de prendre en comptes les déterminants de santé publique.

Le mode de gestion n'est pas adapté, car il privilégie une  rémunération des acteurs à l'acte brut. Ce système, connu pour la médecine libérale, gagne l'hôpital avec la T2A. L'hôpital sera assimilable à un garage qui répare, avec succès, mais en dehors de toute logique de prise en charge médicale globale et d'accompagnement. Ces taches  sont externalisées. On évacue le surcoût lié à la pauvreté de certains patients du financement de l'hôpital, ce qui aggrave les inégalités. Acte médical et missions d'intérêt général doivent être financés de manières coordonnées.

L'efficacité n'est pas dans le centralisme, mais dans un processus de décision lisible, légitime, à une échelle qui assure la coordination et la remontée du terrain. La loi Bachelot pointe le bon échelon : la Région, mais ne va pas au bout de la logique. Elle privilégie le pilotage par des administratifs du soin, là où les élus des conseils régionaux devraient porter les arbitrages territoriaux, la péréquation sociale et une politique globale de santé adaptée aux contextes. Et si les Régions étaient une  réponse aux inégalités que connaît la France ?

Les parlementaires seraient bien inspirés de remettre la démocratie au centre de la gouvernance des soins, de la placer sous le sceau de l'équité sociale et territoriale et de porter une vision large de la santé.

Yann SYZ
Maire adjoint de Lorient
Délégué à la santé
(Membre de l'AEPB)